С каждым годом заболеваемость раком предстательной железы растет, а возраст первичного обнаружения этого заболевания снижается. Хорошо это или плохо? На мой взгляд хорошо. Такая статистика обусловлена более тщательным скрининговым обследованием мужчин старше 40 лет и этот процесс стал диагностироваться на ранних стадиях.
Рост заболеваемости составляет 2% в год. Таким образом, рака простаты эпидемиологически больше не стало, он чаще стал верифицироваться на ранних стадиях у большего количества мужчин. Эти данные заставили онкоурологическое сообщество разрабатывать точные алгоритмы действия врачей при различных проявлениях данного заболевания.
Основные факторы риска развития РПЖ
На сегодняшний день генетическая предрасположенность и плохая окружающая среда занимают лидирующие позиции среди причин появления рака простаты. Эти причины занимают от 33% до 60% вероятности развития РПЖ. Многочисленные исследования демонстрируют, что инфекция является причиной развития любого онокологического процесса. Вероятно, длительно текущий воспалительный процесс предстательной железы тоже не является исключением в контексте рисков малигнизации (перерождения в рак). Однако работ, подтверждающих правомерность связи простатита (воспаления) и рака на сегодняшний день нет.
Основные симптомы и жалобы при раке предстательной железы
Хотелось бы отметить, что специфичные именно для РПЖ симптомы могут проявляться только при очень запущенном, метастатическом процессе. Но чаще всего клинические проявления характерны для многих заболеваний мочеполовой системы мужчин (так называемые симптомы нижних мочевыводящих путей) и включают в себя:
- Затрудненное мочеиспускание.
- Учащенное количество ночных мочеиспусканий (более 2-3 раз за ночь).
- Повышение показателя простатспецифического антигена обещго (ПСА) выше 3,0 нг/мл.
- Очаги уплотнения простаты при ректальном пальцевом исследовании.
- Изменения при выполнении Трансректального ультразвукового исследования, либо МРТ простаты и семенных пузырьков.
Каждый из этих параметров повышает онконастороженность и позволяет врачу назначить мультифокальную биопсию предстательной железы. Это обязательный этап для установки диагноза рак простаты. Без гистологического подтверждения мы можем только предполагать диагноз, а только после биопсии – устанавливаем его.
Как выполняется полифокальная биопсия простаты?
Как правило, манипуляция выполняется в амбулаторном режиме под наркозом. Пациент госпитализируется в клинику утром натощак, предварительно подготовив прямую кишку очистительной клизмой либо слабительными препаратами. Манипуляция проводится в операционной под медицинской седацией.
После того как пациент уснул, ректальный ультразвуковой датчик проводится в прямую кишку и специальным биопсийным пистолетом проводится забор столбиков тканей под непрерывным контролем хода биопсийной иглы на экране монитора. Количество биоптатов врач онкоуролог определяет по нескольким параметрам, таким как: размер железы, уровень ПСА общий, результаты МРТ. 12-14 биоптатов — это среднее количество, которое применяется в ежедневной практике. Каждый тканевой столбик (2-3 см) помещается в отдельный контейнер и направляется в лабораторию. Длительность анализа варьирует от 6-10 дней. При стандартном гистологическом исследовании врач морфолог может получить недостаточно данных клеточной структуры для установления диагноза. В таком случае выполняется дополнительное окрашивание материала специальными маркерами, которые разделяют раковые клетки с окружающими по цветам. Это исследование называется иммуногистохимическим (ИГХ) и может потребоваться до 14 дней для получения результата.
Немаловажным фактором в результатах биопсии является оценка распространенности процесса. По количеству пораженных биоптатов и проценту поражения столбиков рассчитываются прогностические номограммы. По номограммам мы определяем вероятность метастатического поражения лимфоузлов малого таза, инвазию опухоли за пределы предстательной железы, риск поражения семенных пузырьков.
ВАЖНО! После верификации диагноза рака простаты, онкоуролог должен в течение 1 месяца начать лечение.
Как хирург определяет показания к простатэктомии?
Отсутствие широкого метастазирования, возраст пациента менее 75 лет, техническая возможность операционной и достаточный опыт хирурга могут являться показаниями к хирургическому лечению. Лишь небольшой когорте пациентов с мелкоочаговым поражением простаты может быть предложена терапия с сохранением предстательной железы. Единственным радикальным методом лечения рака простаты является ее удаление.
Как подготовиться к лапароскопической простатэктомии?
После сбора жалоб, анамнеза, оценки результатов биопсии, ПСА пациента направляют на сдачу общеклинических анализов, УЗИ сосудов нижних конечностей, УЗИ сердца (ЭХО-КГ), ЭКГ, консультацию смежных специалистов (кардиолога, невролога, эндокринолога при необходимости). Далее необходимо исключить метастазирование в кости, так как это первый путь, характерный для рака простаты. Для этого выполняется радиоизотопная остеосцинтиграфия.
Так же, необходимо выполнить панСКТ (компьютерная томография головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, малого таза с контрастированием) для исключения поражения других органов и систем.
Как проходит подготовка и операция по удалению РМЖ?
Когда пациент полностью обследован и готов к хирургическому вмешательству, он госпитализируется в онкоурологический стационар за 1 день до операции. Мед. персонал помогает пациенту побриться от уровня грудной клетки до середины бедра, подготавливают кишечник, выполняют назначения врача. В зависимости от объема операции, размеров предстательной железы, необходимости выполнения лимфодиссекции, лапароскопическая простатэктомия продолжается от 1,5 до 4 часов. После операции пациент отправляется в реанимационное отделение, где проводит первую ночь. Там проводится аппаратный контроль жизненных функций, постоянно измеряется сатурация, температура, артериальное давление. Персонал контролирует цвет и количество выделенной мочи, отделяемое по страховому дренажу, по первому требованию обезболивает пациента.
При благополучном течении послеоперационного периода, пациента активизируют и поднимают на ноги через 6-8 часов после операции. На следующий день больного переводят в общую палату. Как правило, после подобных операций пациенту назначается следующая терапия:
- Антибиотики внутривенно.
- Инфузионная терапия (капельницы с электролитами).
- Гемостатическая (Кровоостанавливающая).
- Противовоспалительная + обезболивающая.
- Антикоагулянтная (Кроверазжижающая).
Антибиотики применяются всегда. Назначаются они с целью профилактики инфекционных осложнений, нагноения послеоперационных ран. Инфузионная терапия назначается с несколькими целями: стимуляция функции почек, быстрое восстановление организма после наркоза, купирование послеоперационной интоксикации. Гемостатическая терапия назначается с целью профилактики кровотечений. Воспалительный процесс запускается во всех случаях после оперативного лечения. Так организм борется с заживлением послеоперационных ран. Чтобы лучше контролировать этот процесс назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, которые помимо противовоспалительного эффекта обладают отличным обезболивающим действием.
Как проходит операция лапароскопическая простатэктомия?
Пациента привозят в операционную и вводят в наркоз. Намечаются места установки троакаров (рабочих каналов для проведения инструментов в брюшную полость). Первый прокол и проведение 10-ти миллиметрового троакара производится в области пупка. Далее устанавливается еще 3-4 миллиметровых троакара для рабочих инструментов. Операционный стол приводится в положение Тренделенбурга (голова опускается, ноги поднимаются). По технологии выполняется выделение предстательной железы, отделение ее от стенки мочевого пузыря. После этого выделяются семенные пузырьки и вдоль прямой кишки идет поэтапное удаление железы с окружающими тканями.
Как правило, при данной операции используются интеллектуальные системы коагуляции, такие как устройство диатермальной биполярной коагуляции и диссекции Ligasure либо ультразвуковой скальпель Harmonic. Использование этого оборудования позволяет ускорить выполнение операции и снизить объем кровопотери.
После удаления основной части предстательной железы выполняется выделение мочеиспускательного канала. Его необходимо мобилизовать ровно настолько, чтобы сохранить онкологическую радикальность, но при этом сохранить структуры удержания мочи (сфинктер). Когда золотая середина найдена, происходит отсечение простаты от уретры. Следующим этапом, с использованием тончайшей нити, выполняется круговой анастомоз (сшивание двух просветов) между уретрой и мочевым пузырем. Так восстанавливается герметичность мочевыводящих путей после радикального удаления органа. Когда основной этап вмешательства завершен, в малый таз устанавливается силиконовая трубка с множеством отверстий (дренаж).
Какие еще методики лечения рака простаты существуют?
На сегодняшний день, как альтернатива хирургическому лечению, достаточно широко используется лучевая, гормональная терапия, брахитерапия, методика Hi-Fu. Важно понимать, что эти виды лечения рака простаты должны избираться по строгим показаниям и всем пациентам они не подойдут. Так, лучевая терапия назначается при стойком отказе пациента от радикального оперативного вмешательства ввиду желания сохранить эректильную функцию либо по другим соображениям. При невозможности провести радикальное хирургическое лечение по определенным причинам (возраст пациента старше 80 лет, выраженные сопутствующие заболевания и др.) может быть назначена максимальная андрогенная блокада, которая включает в себя: антиандрогенные препараты, хирургическую кастрацию и лучевую терапию. Эффективность неоперативных методик лечения РПЖ определяется уровнем ПСА общий в крови, а также результатам МРТ простаты с контрастированием.
При достижении целевых уровней ПСА терапию корректируют либо отменяют. В любом случае при консервативных методах лечения заболевания должен быть регулярный контроль онкоуролога. Если Вы столкнулись с таким заболеванием как рак предстательной железы, приходите ко мне на прием. Мы проведем все необходимые обследования и определим правильную тактику. А если потребуется хирургическое вмешательство — проведем его с максимальным комфортом для пациента лапароскопическим доступом. Слаженная команда единомышленников, современное оборудование, оснащенная операционная, большой опыт и сильная хирургическая школа позволяет нашей команде безопасно проводить даже большие онкологические операции.
С уважением к своему читателю, доктор Опольский А.М.!
