Болезнь Пейрони или фибробластическая индурация полового члена описана еще в 1743 г. ученым Francois Gigot de la Peyronie. В основе процесса — нарушение правильных механизмов заживления белочной оболочки полового члена, которая покрывает кавернозные тела на всем протяжении. Нарушение вышеуказанных механизмов вызывает развитие распространенной рубцовой деформации в месте повреждения белочной оболочки. Как известно, зона рубцового поражения не может быть эластична и, следовательно, неизбежно приводит к деформации полового члена, вызывая его искривление, укорочение, и нередко приводит к развитию эректильной дисфункции. Одним из основных патогномоничных признаков является то, что рубец не подвергается ремоделированию и регенерации что приводит к стойкой деформации и требует активных лечебных мероприятий со сторон уролога.
Рис. 1. Иллюстрация образования фиброзной бляшки на белочной оболочке ПЧ, приводящей к искривлению.
Наиболее часто страдают мужчины до 50 лет (максимальное количество выявленных случаев приходится на возраст от 39 до 49 лет). Эректильная дисфункция развивается у пациентов с болезнью Пейрони гораздо чаще, чем у общей популяции больных (от 37% до 58%).
Один из самых важных моментов, связанных с данным заболеванием — это не только физическое нарушение здоровья мужчины, но и развития тяжелейшей психологической дезадаптации пациентов.
Причины развития болезни Пейрони
Описано, что в основе запуска каскада рубцовообразующих реакций лежит повреждение белочной оболочки полового члена, однако точные механизмы данного заболевания нам еще предстоит выяснить. Таким образом, многие авторы считают, что перелом полового члена во время полового акта является основной инициирующей причиной БП.
Симптомы болезни Пейрони
Основными симптомами у пациентов в Болезнью Пейрони являются: Болезненный половой акт, Искривление полового члена, Пальпируемая плотная бляшка, Эректильная дисфункция.
Оценка бляшки пальпаторным путем — субъективный метод, так как данное заболевание редко проходит изолированно. Изучать ее необходимо при растянутом половом члене, захватив пальцами головку полового члена и вытянув максимально под углом 90 градусов, однако до возникновения болевого синдрома.
Также, необходимо учитывать факторы риска эректильной дисфункции, чтобы вовремя ее западозрить, диагностировать и провести симультанную операцию с фаллопротезированием.
Все вышесказанное является обязательным объемом первичной диагностики, но при подозрении наличия бляшки на белочной оболочке необходимо объективно доказать диагноз. Для этого лучше всего подходит УЗ ислледование с допплерографией полового члена (рис. 2).
Рис. 2. На представленной иллюстрации УЗИ показана дорсальное и вентральное расположение фиброзных бляшек (гиперэхогенные участки) с выраженной акустической тенью.
Протоколы лечения Болезни Пейрони
В настоящее время предложено много нехирургических и хирургических стратегий ведения таких больных. Все попытки разработать установленные рекомендации по строгим алгоритмам для пациентов в настоящее время не нашли своего применения. Однако про все доступные схемы ведения больных я хотел бы рассказать ниже.
Нехирургическая (консервативная) терапия Болезни Пейрони
В настоящее время предложено множество медикаментозных препаратов, направленных на лечение Болезни Пейрони, однако все они не имеют достаточно статитически значимых данных ввиду отсутствия больших многоцентровых исследования, контрольных групп и оценки отсроченных результатов.
Однако известные методики с разных концов света привожу ниже:
- Таблетированные препараты
Парааминобензоат Калия (Потаба). Входит в состав комплекса витаминов группы В. Zarafonetis and Horrax продемонстрировал на культурах клеток фибробластов, что парааминобензоат калия может уменьшать образование коллагена. Согласно этому исследованию in vitro, считается, что этот препарат снижает уровень серотонина за счет увеличения активности моноаминоксидазы, что приводит к усилению эндогенных антифибротических свойств тканей.
- Витамин Е
Один из самых первых препаратов, описанных для лечения Болезни Пейрони. Витамин Е, жирорастворимый витамин, метаболизируемый в печени и выводимый с желчью, является антиоксидантом, который, как считается, тормозит окислительные процессы, которые, как известно, повышаются во время острой и пролиферативной фаз заживления ран. Повышенная экспрессия свободных радикалов и длительная воспалительная фаза заживления ран лежат в основе патогистологического механизма фиброзной индурации белочной оболочки ПЧ.
- Тамоксифен
Тамоксифен является селективным модулятором рецепторов эстрогена, который оказывает как агонистическое, так и антагонистическое действие на ткани-мишени в зависимости от тканеспецифической экспрессии рецепторов эстрогена. Colletta et al., в 1990 году продемонстрировали, что тамоксифен может индуцировать выработку TGF-β (трансформирующий фактор роста) независимо от рецепторов эстрогена. Использование тамоксифена для лечения Болезни Пейрони действительно сложный процесс и подчеркивает, насколько сложной является роль TGF-β в развитии БП.
- Колхицин
Было продемонстрировано, что колхицин обладает несколькими различными механизмами действия при лечении Болезни Пейрони. Связываясь с тубулином и вызывая его деполимеризацию, колхицин ингибирует клеточный митоз, подвижность и адгезию лейкоцитов; ингибирует межклеточное перемещение коллагена; и стимулирует выработку коллагеназы.
Подводя итог, в настоящее время нет препаратов с достаточными сведениями об эффективности в плане лечения Болезни Пейрони. Малоинвазивные методики лечения так же описаны, некоторые из них достаточно эффективны по мнению различных авторов.
Но в своей практике я ни разу не сталкивался с полноценным излечением пациента без оперативного вмешательства. Но о самых популярных методиках считаю необходимым рассказать:
| Метод лечения |
Механизм действия |
Результаты исследований |
Побочные эффекты |
|---|---|---|---|
| Электрофорез с гелем, содержащий верапамил + дексаметазон. | Осуществляет лучшую доставку препарата в зону-мишень по сравнению с местным применением. Не задействует печеночный метаболизм. | Только верапамил — никакого эффекта. Верапамил + дексаметазон — уменьшение объема бляшек и уменьшается искривление с 43 до 21 градуса. | Временные эритематозные изменения в области применения электрода. |
| Экстракорпоральная ударно-волновая терапия. | Направлена на разрушение бляшек. Способствует усилению кровотока, воспалительных реакций в зоне поражения. Приводит к разрушению бляшки и выведению фрагментов макрофагами. | Уменьшается болевой синдром. Увеличивается индекс МИЭФ-5 (анкета удовлетворенности эрекции) и индекс анкеты QoL (качества жизни). НЕ уменьшается кривизна. | Локальные петехиальные и эхимозные реакции. Необходимость анестезии. |
| Вытяжение полового члена. | Уменьшает α-гладкомышечную структуру, увеличивает матриксные металлопротеиназы, участвующие в уменьшении коллагена. | Увеличение длины ПЧ на 0,5-2 см. Увеличение диаметра ПЧ на 0,5-1,0 см Искривление уменьшается на 20%. Значимое уменьшение, либо размягчение бляшки. Не гарантирует стойкую ремиссию. |
Эритема в области головки ПЧ. Длительные дискомфортные ощущения. |
| Вакуумная терапия. | До конца не изучены. Предложен механизм, аналогичный вытяжению ПЧ. | Уменьшение искривление от 5 до 25% у 21 из 31 пациента. | Рецидив Болезни, уретроррагия, некроз кожи и слизистой ПЧ. |
| Лучевая терапия. | Противовоспалительный эффект обусловлен Модуляцией адгезии лейкоцитов к активированным эндотелиальным клеткам и индукции высвобождения оксида азота в активированных макрофагах. | Клиническая польза не подтверждена. | Возможна малигнизация. Риск развития ЭД у пожилых. |
Подытожив данный раздел статьи, учитывая мнения авторитетных авторов со всей страны, хотел бы повторить, что «золотым стандартом» лечения болезни Пейрони является хирургическая коррекция. Это единственный путь к полному выздоровлению. Давайте теперь разберем возможные оперативные подходы к лечению данного заболевания.
Хирургическая коррекция Болезни Пейрони
Для начала определим абсолютные показания для хирургического вмешательства. Они описаны и не подлежат сомнению:
- Стабильная деформация полового члена в период как минимум 6 месяцев с момента развития симптомов.
- Невозможность осуществить удовлетворительный половой акт из-за выраженной кривизны ПЧ.
- Неэффективная консервативная терапия.
- Стремление к достижению максимально быстрого и надежного результата.
В предоперационном периоде важно сообщить о возможном уменьшении длины полового члена (в 70-80% случаев), о снижении ригидности, о развитии эректильной дисфункции у 18-25% пациентов в том или ином объеме.
3 кита на которых основан выбор хирургического вмешательства:
- Степень ригидность полового члена во время эрекции.
- Твердость бляшки.
- Степень кривизны.
Техника резекции белочной оболочки с контрлатеральной стороны (операция Несбита)
Цель данной операции направлена на иссечение участка белочной оболочки с противоположной стороны от бляшки, что позволяет уменьшить искривление за счет контртракции (рис. 3).
Рис. 3. (А) Операция Несбита заключается в поперечном, эллипсовидном иссечение участка белочной оболочки ПЧ. (В) Выполняется строго контрлатерально углу изгиба. (С) Дефект ушивается нерассасывающейся нитью.
Пликация белочной оболочки ПЧ (техника TAP – tunica albuginea plication), либо операция Дакета-Баскена
Рис. 4. При данной процедуре нет разрезов. Белочная оболочка плицируется нерассасывающимися нитями в 4 точках швом Лемберта. Расположение швов при дорсальном искривлении (А), и при вентральном (В).
Направлена на сохранение целостности белочной оболочки. В основе данной процедуры лежит укорочение длинной стороны ПЧ путем формирования дубликатур нерассасывающимся шовным материалом на контрлатеральной стороне белочной оболочки (рис. 4), что неизбежно ведет к укорочению полового члена, однако сохраняет ригидность и снижается риск развития ЭД.
Техника удлинения / замещения белочной оболочки путем рассечения / иссечения с или без замещения графтом. Plaque incision and grafting (PIG) & partial plaque excision and grafting (PEG)
Напомню показания для данного вида операций:
- Искривление более 60-70гр.
- Сужение ствола ПЧ.
- Синдром шарнира/песочных часов (циркулярная индурация БО).
Данный вид хирургических вмешательств достаточно сложный и требует большого опыта хирурга. Много tips & tricks, которыми нельзя пренебрегать для получения благополучного результата.
ВАЖНО! Для того, чтобы установить показания для данного вида операции у пациента должна быть удовлетворительная эрекция, в противном случае необходимо сразу предлагать симультанное фаллопротезирование.
Так же, для коллег, хотелось бы напомнить предикторы развития эректильной дисфункции в послеоперационном периоде:
- Возраст старше 55 лет.
- Признаки стволовой вено-окклюзивной дисфункции (при УЗДГ ПЧ с допплерографией с индексом резистентности (RI) менее 0,8).
- Большой дефект белочной оболочки и размер графта.
- Вентральное искривление.
- Искривление более, чем 60 градусов.
Готовые материалы для лоскутных «заплаток»
В настоящее время достаточно широко используются готовые транспланты, изготовляемые из человеческого, либо бычьего перикарда: Tutoplast (Coloplast US, Minneapolis, MN), либо из подслизистого слоя тонкой кишки свиньи: (SIS) grafts (Surgisis ES, Cook Urological, Spencer, IN). Тахосил (Baxter Healthcare, Deerfield, IL) — это материал, который представляет собой коллагеновую пластину с тканевым герметиком. Данная «заплатка» прилипает к тканям в проекции резекции, либо разреза белочной оболочки, интегрируется в ткань путем длительного прижатия.
Послеоперационный период
Одним из самых важных аспектов успешного результата является правильное послеоперационное ведение пациентов, вне зависимости от типа операции. Некоторые авторы даже сравнивают этот процесс с восстановлением после эндопротезирования суставов:
- В течение первых 2-х недель проводятся стандартные ежедневные перевязки с использованием самоклеющихся бинтов, удерживающих жесткость полового члена.
- Через 2 недели необходимо начинать вытягивание и массаж полового члена. Это может делать пациент самостоятельно, либо с помощью партнерши, что вернет сексуальный аспект в отношениях и кратно снизит верояность повторного повреждения ПЧ во время полового акта, так как партнерша будет чувствовать большую ответственность. Рекомендуется 2-4 раза в день вытягивать половой член перпендикулярно телу и проводить массирующие движение по всему стволу в течение 5 минут.
- Так же, в этот период можно использовать различные экстендоры (вакуумные помпы) для вытяжения ПЧ, однако их преимущество перед мануальным массажем в отдаленном периоде не доказано как в вопросе послеоперационной эректильной дисфункции, так и в вопросе степени искривления.
Заключение
Безусловно, болезнь Пейрони, ее патогенез, причины развития и возможные методы коррекции еще не все изучены и не доведены до совершенства. Однако важно помнить важность психоэмоциональных деструктивных последствий данного заболевания. В нашей клинике есть возможность провести полноценное комплексное обследование, выбрать и реализовать правильный подход к лечению данного заболевания. Чаще всего, это, безусловно, оперативное вмешательство. Но необходимо еще раз отметить, что наилучший результат будет достигнут только при правильном выборе типа и объема операций с учетом всех вышеуказанных факторов.
Сердечно Ваш, доктор Опольский А. М.
Список литературы
- Antonini G, De Beradinis E, Giudice FD, et al. Inflatable penile prosthesis placement, «Scratch technique» and postoperative vacuum therapy as a combined approach in the definitive treatment of patients with Peyronie’s disease. J Urol. 2018; 10.1016/j.juro.2018.04.060 [Epub ahead of print; pii: S0022- 5347(18)43028-5].
- Bella AJ, Sener A, Foell K, et al. Nonpalpable scarring of the penile septum as a cause of erectile dysfunction: an atypical form of Peyronie’s disease. J Sex Med. 2007;4(1):226–230.
- Bennett NE, Guhring P, Mulhall JP. Intralesional verapamil prevents the progression of Peyronie’s disease. 2007;69(6):1181–1184.
- Carrieri MP, Serraino D, Palmiotto F, et al. A case-control study on risk factors for Peyronie’s disease. J Clin Epidemiol. 1998;51(6):511–515.
- Carson CC, Levine LA. Outcomes of surgical treatment of Peyronie’s disease. BJU Int. 2014;113(5):704–713.
- Chun JL, McGregor A, Krishnan R, et al. A comparison of dermal and cadaveric pericardial grafts in the modified Horton-Devine procedure for Peyronie’s disease. J Urol. 2001;166(1):185–188.
- Ding S, Lu J, Zhang H, et al. A novel modification of tunical plication by plaque thinning: long-term results in treating penile curvature of Peyronie’s disease. Int Urol Nephrol. 2010;42:597–602.
- Dugi DD, Morey AF. Penoscrotal plication as a uniform approach to reconstruction of penile curvature. BJU Int. 2010;105(10):1440–1444.
- El-Sakka AI. Prevalence of Peyronie’s disease among patients with erectile dysfunction. Eur Urol. 2006;49:564–569.
- Favilla V, Russo G, Zucchi A, et al. Evaluation of intralesional injection of hyaluronic acid compared with verapamil in Peyronie’s disease: preliminary results from a prospective, double-blinded, randomized study. Andrology. 2017;5:771–775.
- Gelbard M, Goldstein I, Hellstrom WJ, et al. Clinical efficacy, safety and tolerability of collagenase Clostridium histolyticum for the treatment of Peyronie’s disease in 2 large double-blind, randomized, placebo controlled phase 3 studies. J Urol. 2013;190:199–207.
- Gelbard M, Lindner A, Chvapil M, et al. Topical betaaminopropionitrile in the treatment of Peyronie’s disease. J Urol. 1983;129(4):746–748.
- Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Treatment of Peyronie’s disease with PDE5 inhibitors: a fibrotic strategy. Nat Rev Urol. 2010;7(4):215–221.
- Gur S, Limin M, Hellstrom WJ. Current status and new developments in Peyronie’s disease: medical, minimally invasive and surgical treatment options. Expert Opin Pharmacother. 2011;12(6):931–944.
- Hatzichristodoulou G, Gschwend JE, Lahme S. Surgical therapy of Peyronie’s disease by partial plaque excision and grafting with collagen fleece: feasibility study of a new technique. Int J Impor Res. 2013;25:183–197.
- Jordan GH, Angermeier K. Preoperative evaluation of erectile function with dynamic infusion cavernosometry/cavernosography in patients undergoing surgery for Peyronie’s disease: correlation with postoperative results. J Urol. 1993;150:1138–1142.
- Kadioglu A, Sanli O, Akman T, et al. Graft materials in Peyronie’s disease surgery: a comprehensive review. J Sex Med. 2007;4:581–595.
- Knoll LD. Use of porcine small intestinal submucosal graft in the surgical management of Peyronie’s disease. Urol. 2001;57:753–757.
- Larsen SM, Levine LA. Review of non-surgical treatment options for Peyronie’s disease. Int J Impot Res. 2012;24:1–10.
- Levine LA, Coogan CL. Penile vascular assessment using color duplex sonography in men with Peyronie’s disease. J Urol. 1996;155(4):1270–1273.
- Levine LA, Greenfield JM, Estrada CR. Erectile dysfunction following surgical correction of Peyronie’s disease and a pilot study of the use of sildenafil citrate rehabilitation for postoperative erectile dysfunction. J Sex Med. 2005;2(2):241–247.
- Martínez-Salamanca JI, Egui A, Moncada I, et al. Acute phase Peyronie’s disease management with traction device: a nonrandomized prospective controlled trial with ultrasound correlation. J Sex Med. 2014;11(2):506–515.
- Perito P, Wilson SK. The Peyronie’s plaque “scratch”: an adjunct to modeling. J Sex Med. 2013;10:1194–1197.
- Raheem AA, Garaffa G, Raheem TA, et al. The role of vacuum pump therapy to mechanically straighten the penis in Peyronie’s disease. BJU Int. 2010;106(8):1178–1180.
- Ralph DJ. The surgical treatment of Peyronie’s disease. Eur Urol. 2006;50(2):196–198.
- Rhoden EL, Teloken C, Ting HY, et al. Prevalence of Peyronie’s disease in men over 50-y-old from Southern Brazil. Int J Impot Res. 2001;13(5):291–293.
- Shiraishi K, Shimabukuro T, Matsuyama H. The prevalence of Peyronie’s disease in Japan: a study in men undergoing maintenance hemodialysis and routine health checks. J Sex Med. 2012;9(10):2716–2723.
- Taylor FL, Abern MR, Levine LA. Predicting erectile dysfunction following surgical correction of Peyronie’s disease without inflatable penile prosthesis placement: vascular assessment and preoperative risk factors. J Sex Med. 2012;9:296–301.
- Vernet D, Nolazco G, Cantini L, et al. Evidence that osteogenic progenitor cells in the human tunica albuginea may originate from stem cells: implications for Peyronie’s disease. Biol Reprod. 2005;73(6):1199–1210.
- Wimpissinger F, Parnham A, Gutjahr G, et al. 10 years’ plaque incision and vein grafting for Peyronie’s disease: does time matter? J Sex Med. 2016;12:120–128.
- Zigelmann M, Bole R, Avant R, et al. Conservatively managed Peyronie’s disease—long term survey results from patients undergoing non-surgical and non-injection therapies. Urology. 2017;113:99–104.
