Всемирная организация здравоохранения определила эректильную дисфункцию как состояние, которое является постоянной или периодически повторяющейся неспособностью мужчины достигнуть и/или сохранить эрекцию, достаточную для совершения успешного полового акта. В настоящее время более 150 миллионов во всем мире страдают эректильной дисфункцией. Каждый 5 мужчина в возрастной когорте от 40 до 60 лет испытывает те или иные симптомы, связанные с нарушением половой функции. Данное заболевание очень распространено и актуально, так как резко нарушает качество жизни мужчины и вызывает значительную социальную дезадаптацию.
Факторы риска развития ЭД
Наиболее распространенными факторами риска развития ЭД являются: сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, дислипидемия, депрессивные состояния, а также наличие аденомы предстательной железы, курение (причем как активное, так и пассивное), малоподвижный образ жизни. При наличии данных факторов риск развития ЭД возрастает в несколько раз, протекает и поддается лечению намного тяжелее.
Частота развития ЭД напрямую зависит от возраста пациента, и чем старше мужчина, тем выше риск развития данного заболевания. Важно отметить тот факт, что эректильная дисфункция может быть следствием различных заболеваний и играть роль маркера общего состояния здоровья мужчины. А нередко являться причиной диагностики жизнеугрожающих процессов и заболеваний, своевременной их диагностики и лечения.
Таким образом, как бы странно это не звучало, но ЭД — процесс в мужском организме, способный повышать общую выживаемость. Выделены некоторые группы медикаментозных препаратов, увеличивающих риск развития ЭД до 25%. К ним относятся: антигипертензивные препараты, которые принимаются для лечения гипертонической болезни ( тиазидные диуретики, неселективные b-блокаторы); антидепрессанты (психотропные препараты, ингибиторы обратного захвата серотонина); антипсихотические, антиандрогенные, противоязвенные препараты; цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Влияние данных препаратов на развитие ЭД – это общедоступная информация, однако важно помнить, что бывают ситуации, когда препараты жизненно необходимы и их отмена может резко отразиться на физическом, либо психическом здоровье, вплоть до летального исхода.
Каким образом диагностируется эректильная дисфункция?
Порой для установки данного заболевания и предположения плана лечения не требуется многоуровневого, сложного инструментального обследования как для большинства других урологических заболеваний. Только лишь наиболее сложные формы требуют выполнения рентгенохирургических, ультразвуковых малоинвазивных методов обследования. Важно: сложность своевременного лечения и получения хороших результатов заключается в том, что проблема эта очень деликатная, и зачастую признаться в этом самому себе мужчине бывает крайне трудно. Значительно труднее, когда в его сомнениях его поддерживает партнерша. Общение второй половины с пациентом может обозначить многие проблемы и симптомы, в которые сам мужчина отказывается верить и не находит повода обратиться к врачу за помощью. В 2001г., в США провели исследование, в котором доказано увеличение эффективности лечения ЭД более чем на 55% у пациентов, в лечении которых участвовали партнерши на всех этапах.
За последние 20 лет резко изменилась концепция диагностики и лечения эректильной дисфункции. Доказано, что необходимо оказывать максимальное влияние не на непосредственное лечение, а на причину возникновения ЭД, и подбору правильной мультикомпонентной стратегии терапии. Признано правильным перед назначением того или иного препарата узнать у мужчины чего он ждет от терапии в конкретной ситуации и пациента и его партнершу необходимо полноценно проинформировать о действии таблеток, и возможных побочных действиях, а так же о возможном отсутствии эффективности лечения при наличии определенных предпосылок.
ВАЖНО! Эректильная дисфункция является прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваниях. В зарубежных клинических рекомендациях обозначена полноценного кардиологического обследования у больных с ЭД, так как это состояние включает пациентов в высокую группу риска по развитию ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения, инфаркта миокарда.
Данная тактика абсолютно оправдана, так как при наличии значимой кардиальной патологии, медикаментозное лечение эректильной дисфункции стоит отложить до стабилизации сердечно-сосудистых заболеваний. Если данным фактом пренебрегать — резко повышаются риски осложнений кардиологической патологии, развития инфаркта и летального исхода. Таким образом, даже у пациентов с низкими рисками кардиологической патологии и наличием эректильной дисфункции, на фоне медикаментозного лечения потенции необходима минимальная поддерживающая дозировка препаратов, стабилизирующих сердечно-сосудистую систему. Для четкого понимания вероятности положительного эффекта от терапии/инвазивных вмешательств, направленных на коррекцию ЭД необходимо знать о возможных причинах ее развития.
Какой бывает эректильная дисфункция?
Данное заболевание разделяют на 3 группы:
- Психогенная ЭД. Вызванная психоэмоциональными нарушениями.
- Органическая ЭД. В основе развития лежит нарушение того или иного механизма развития достаточной ригидности (жесткости) эрегированного полового члена.
- Смешанная ЭД. Когда в развитии данного заболевания определено наличие как психогенного, так и органического фактора.
До 90% ЭД приходится на психогенную форму. К данной группе относятся такие состояния как: впервые возникшее отсутствие ригидности полового члена, либо сексуального возбуждения; постепенное снижение половой функции вследствие старения (возрастные пациенты), хроническое отсутствие ригидности полового члена (любой возраст). Важным аспектом являются ситуации, когда ЭД развивается ситуационно и характерна для полового акта в определенных отношениях, или при отсутствии каких-либо сексуальных предпочтений пациента, либо его партнерши. При этом в других отношениях эректильной дисфункции нет. Зачастую ЭД возникает непосредственно во время полового контакта при неудовлетворенности партнерши, либо страха причинить ей болевые, либо другие неприятные ощущения. Данные ситуации безусловно можно отнести к группе психогенной ЭД. Нередко отсутствие эрекции возникает вследствие страха мужчины перед преждевременным семяизвержением и страха того, что ригидности полового члена будет недостаточно для осуществления полового акта. В подобных ситуациях психогенная ЭД принимает хроническую форму.
Органические причины развития ЭД подразделяются на:
- Нейрогенные. Важно знать, что в основе эрекции лежат нейроваскулярные механизмы, которые включают в себя помимо иннервации полового члена сосудистый компонент. Достаточно редко встречаются изолированно нейрогенные формы ЭД, и зачастую имеют смешанную патологию нервов и сосудов. Однако к данной группе принято относить пациентов с патологией головного мозга, спинного мозга, поражением половых (кавернозных, пудендальных нервов). Такие заболевания как: болезнь Паркинсона, инсульт, энцефалит (вирусный, бактериальный), эпилепсия часто сопровождаются ЭД. Реже причиной развития нарушения эрекции могут быть: болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга, черепно-мозговая травма. Травмы спинного мозга часто дополняют ЭД развитием нарушения эякулята и достижения оргазма, однако при данной патологии часто эрекция является рефлекторной, за счет активности сакральный парасимпатических нейронов, то есть ригидности для осуществления достаточно, однако привычных ощущений пациенту испытать не представляется возможным. При повреждении верхних отделов спинного мозга (шейный, верхняя часть грудного) нарушение эректильной функции развивается в 95%, а при повреждении нижних (поясничного, крестцового) отделов спинного мозга – в 25%. Важно помнить, что декомпенсированный сахарный диабет безвозвратно поражает сакральные и пудендальные нервные сплетения, мелкокалиберные половые сосуды и может привести к ускорению развития необратимой ЭД, при которой эффективность любого вида лечения будет крайне низка.
- Эндокринологические. Гипогонадизм — одна из частых причин развития ЭД. Андрогены (мужские половые гормоны) участвуют в развитии вторичных мужских половых признаков, развитию половой системы, регуляции половой жизни мужчины. Врожденный или приобретенный гипогонадизм безусловно приводит к нарушению половой функции. Тестостерон — гормон, который регулирует либидо, то есть сексуальное влечение, повышает частоту половых актов, влияет на ночную эрекцию, однако не принимает никакого участие в развитии визуально, либо фантазией индуцированной эрекции. Нормальный уровень тестостерона составляет 200 ng/dL. Этого достаточно для нормальной реализации вышеуказанных параметров. Гипогонадизм (снижение тестостерона) зафиксировано в 5,6% пациентов в возрасте от 35 до 70 лет. У данной группы пациентов в 12% отмечено снижение либидо, в 16% — эректильная дисфункция. В больших исследованиях США, в 2003 г. установлено, что андрогенный дефицит имеет значимую зависимость от наличия сахарного диабета 2 типа и ожирения.
- Артериогенная ЭД. Данная причина сопровождается поражением артерий полового члена атеросклерозом, либо иметь травматический характер. Следствием подобных поражений является снижение притока к пенильным телам полового члена артериальной крови, что в свою очередь ведет к снижению жесткости полового члена и увеличение времени до достижения максимально возможной эрекции. Артериальная недостаточность так же может развиваться вследствие курения, гипертонической болезни, гиперлипидемии, сахарного диабета, травматизации промежности, проведение лучевой терапии на органы малого таза.
- Венозная ЭД. Нарушение адекватного контроля оттока венозной крови является наиболее часто встречающейся причиной сосудистого типа эректильной дисфункции. В норме во время эрекции обратный ток венозной крови должен быть минимальным. Осуществляется это за счет строения венозных сосудов, эластичности ткани белочной оболочки и пенильных тел полового члена. Вено-окклюзивные поражения сопровождаются нарушением нормальной регуляции венозного оттока и достигнув эрекции кровь быстро оттекает в крупные сосуды малого таза, и эрекция пропадает. Данные состояния могут быть следствием травматического повреждения промежности, нарушением эластичности белковой оболочки, пенильных тел полового члена, различные сосудистые заболевания, сопровождающиеся нарушением структуры венозных сосудов.
- Медикаментозная ЭД. Чаще всего данный вид нарушения эректильной функции встречается у пациентов среднего и пожилого возраста и нередко сопровождается значимой сопутствующей патологией, требующей прием различного рода препаратов. Существует мнение, что препараты, снижающие артериальное давление в ряде случаев, приводят к развитию эректильной дисфункции. Однако многие авторы считают эту позицию мифом, ссылаясь на то, что артериальная гипертония сама по себе может быть причиной нарушения эрекции, и прием препаратов является лишь сопутствующей необходимостью. Не доказано, но возможно. В плацебо контролируемом исследовании выявлено влияние тиазидных диуретиков на развитие ЭД. Бета-адреноблокаторы в 10% случаев могут влиять на развитие ЭД. Метилдопа, ингибиторы АПФ, ингибиторы ангиотензина II типа, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов альдостерона, психотропные препараты (антидепрессанты, транквилизаторы) достоверно увеличивают риск развития ЭД.
Лечение эректильной дисфункции
В течение всего периода изучения проблемы эректильной дисфункции существуют различные мнения по правильному подходу к подбору тактики лечения. Данные споры продолжаются и по настоящий день, однако многие авторы согласны с тем, что лечение должно проводиться по методике шаг-за-шагом (от англ. Step-by-step). Идея данной терапевтической стратегии заключается в том, чтобы не назначать сразу при развитии минимальных признаков эректильной дисфункции все известные комбинации препараты в максимальной дозировке, в нагрузку с биологически активными добавками. Однако стоит знать, что существуют ситуации, когда без препаратов не обойтись. Разбираемся с каждым шагом.
Консервативное лечение
- Модификация образа жизни. Как уже было сказано ЭД имеет высокую зависимость от таких состояний как сахарный диабет, кардиоваскулярные заболевания, метаболический синдром. Зачастую правильное лечение данных патологий, и приведение в порядок общего соматического статуса организма позволяют нивелировать степень нарушения эректильной функции. В нескольких сообщениях приведены данные о том, что отказ от курения, использование различных диет при алиментарном ожирении положительно влияют на эректильную функцию. Таким образом, если есть один из вышеперечисленных факторов риска, первым шагом лечения будет отказ от курения, снижения массы тела, компенсация сахарного диабета, кардиологических и сосудистых заболеваний.
- Изменение медикаментозной терапии. Если врач уверенно считает, что пациент принимает препараты, которые способствуют развитию ЭД, то производится снижение дозировки этих препаратов, либо они меняются на другие. На данном этапе важно понимать, что препараты из раздела жизненно необходимых не подлежат отмене, так как это может привести к серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. Таким образом данный шаг необходимо сделать только под тщательной курации врача.
- Психосексуальная терапия. Данный шаг под руководством психолога, сексолога должен выполнять вместе со своей партнершей. Одним из важнейших этапом является снижение тревоги, страха перед половым актом. Страха того, что партнерша не получит удовольствие; того, что предыдущий эпизод ЭД появится вновь. Необходима семейная терапия у психолога, сексуальное обучение семейных пар, обучение сексуальным навыкам, грамотное изменение характера сексуальной жизни. Комплексное лечение: психосексуальное совместно с медикаментозным показало результаты намного лучше, чем просто медикаментозное лечение.
- Гормональная терапия. При наличии гипогонадизма, гиперпролактинемии необходимо подконтрольное лечение гормональными препаратами у эндокринолога. Данные нарушения ни в коем случае пациентам нельзя корректировать самостоятельно, так как данная терапия имеет множество противопоказаний и возможных осложнений.
- Медикаментозная терапия ЭД. Первое, и самое важное, что хочется отметить – это мое отношение к препаратам из группы БАД (биологически активные добавки). В настоящее время, данными «препаратами» фармакологический рынок переполнен. Рекламу можно услышать, увидеть, прочитать на каждом углу. Однако не все из них эффективны. Вернее, незначительная группа препаратов оказывает общее временное влияние на биохимические процессы в организме и придают непродолжительный эффект улучшения эректильной функции. Подробно о них писать не буду, так как никогда их не назначал пациентам и пока делать этого не собираюсь. Одной из основной группы для лечения ЭД являются препараты ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варденафил, тадалафил. Медикаментозное лечение этими препаратами воссоздает биохимические процессы, которые происходят при нормальном половом акте. Принципиально, стимулируются факторы, способствующие развитию эрекции, и снижается влияние факторов, способствующих развитию нарушения эректильной функции путем воздействия на нейроваскулярные механизмы физиологической эрекции. Интересно отметить, что изначально данная группа препаратов была изобретена для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, но обнаружив настолько важный параллельный эффект стали изучаться как препараты первой линии при лечении ЭД. Существуют различные дозировки и схемы приема этих лекарств. Известны системные стратегии лечения, когда препараты принимаются длительно, ежедневно, до достижения стойкого эффекта. Как правило при такой терапии дозировка этих препаратов минимально. И существует тактика терапии «по необходимости», когда препараты с повышенной дозировкой принимаются за 1-1,5 часа перед половым актом. Зачастую, сначала рекомендуется системная терапия, и при ее неэффективности назначается лечение «по необходимости». Важно отметить, что стратегию лечения должен выбирать и рекомендовать только врач уролог, с последующим внимательным наблюдением за пациентом. Самостоятельное назначение и определение дозировок подобных препаратов может привести к серьезным кардиальным осложнениям и приапизму с последующим ухудшением эректильной функции.
- Интракавернозные инъекции и уретральные свечи достаточно эффективны, но имеют множество противопоказаний и осложнений. Их использование не нашло широкого применения в ежедневной клинической практике.
Хирургическая коррекция эректильной дисфункции. Фаллопротезирование
При неэффективности всех вышеописанных шагов лечения может быть использована имплантация фаллопротеза. Чаще всего к данной манипуляции приводит ранее выполненная простатэктомия по поводу рака предстательной железы, резко декомпенсированный сахарный диабет со значительным поражением микрососудистого русла полового члена. Существуют одно, двух и трехкомпонентные фаллопротезы, с эффектом памяти и без. Данные хирургические вмешательства выполняются только в крупных хорошо оборудованных центрах и врачами с достаточной квалификацией. Так же существуют методики лечения с использованием экстендеров, различных местных мазей и кремов, выполнение реконструктивной сосудистой хирургии (артериальной реваскуляризации и венозной реконструкции).
Наиболее эффективным методом лечения является комбинированный (психосексуальное воспитание в комплексе с медикаментозной терапией, а при ее неэффективности — оперативного лечения). В завершении, хотелось бы отметить, что эректильная дисфункция — это медико-социальное заболевание, которое подлежит лечению в 99% случаев.
Наша команда опытных урологов и андрологов всегда помогут провести правильную диагностику и определить правильную стратегию лечения с учетом особенности каждого пациента.
